佐久市コスモホール使用許可申請書

年　　月　　日　　

　　　（申請先）佐久市コスモホール指定管理者

住　所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
電　話　　（　　）　　　　　

　　次のとおり使用を申請します。
申　請　者
（主催者）	住所又は所在	〒	
	団体名		
	氏名又は代表者	　　　　　　　　　　　電話　　（　　）　　　	
会場責任者	住所	〒	
	氏名	　　　　　　　　　　　電話　　（　　）　　　	
使用日時	　　　年　月　日（　）
午前・午後　時　分から	使用
目的		
	　　　年　月　日（　）
午前・午後　時　分まで			
使用施設	１大ホール　　　　　７楽屋（個）４　　　13学習室２
２小ホール　　　　　８会議室　　　　　　14茶　室
３練習室　　　　　　９会議室１　　　　　15調理室
４楽屋１　　　　　　10会議室２　　　　　16研修室
５楽屋２　　　　　　11会議室３　　　　　17展示コーナー
６楽屋（個）３　　　12学習室１　　　　　18ふるさと広場	
入場料等	□無料	□営業　□営業以外（　　　）	使用人数	人	
	□有料	入場料の最高額　　　　　　円			
	
※ホールを使用する場合は、催物計画書を添付すること。